赛门铁克的安全事件．大众柴油排放丑闻．花旗集团被指控操纵市场．在这些案例中，员工都被挑出来作为组织失败的根本原因。然而，考虑到这些公司的运营规模、复杂性和规模，把责任推给特定的个人是否可行(或有益)?

完全不是，根据戴夫Zwieback他是音乐分析公司的工程主管下一个大声音(收购潘多拉)和《超越责备:从失败和成功中学习．几十年来，茨威贝克一直在技术、金融服务和制药等高风险、高压行业的公司领导工程师。在这些行业，当关键系统出现故障时，有人承担责任是很常见的事情。

在这次采访中，Zwieback解构了为什么人们总是倾向于把每一次不幸都归咎于一个人或团队。为了克服这种习惯，他概述了一些原则和策略，以帮助有活力的公司从发现罪魁祸首转变为学习做出有意义的改进。任何寻求适应真正责任的快速增长的公司而且Zwieback将韧性置于惩罚之上的方法将有助于诚实。

以下是如何打破指责游戏

当谈到从企业中消除指责的重要性时，茨威贝克喜欢援引科技记者的话大卫·柯克帕特里克．套用他的话:在一个被软件吞噬的世界里，无论你身处哪个行业，你的公司现在都是一家学习型公司。假装没有就意味着严重的危险。茨威贝克的建议旨在保护初创公司不落入这个陷阱，方法是重新规划它们对挫折的反应，并将传统的事后分析演变为“学习评估”。

不要为了方便而牺牲上下文。

尽管大家都在谈论颠覆性产品，但当出现问题时，企业往往会选择阻力最小的路径。“责备和偏见——比如后见之明的偏见——给了我们一个关于在任何消极情况下发生了什么的非常方便的故事。认知科学研究表明，只要一个故事让我们感觉舒服，我们就会相信它是真的。”“现实情况是，当我们找到那个舒服的故事时，我们就会停止学习——我们会说，‘哦，这就解释了。“这缩短了我们的学习过程，缓解了我们在处理系统和组织的复杂性时的不适。”这可能是一个短期的缓解，但从长远来看，这是一个复合费用，因为我们没有解决脆弱的领域。”

唯一能让我们全面了解所发生的事情的方法就是从我们的回顾中取消责备和惩罚。

重新设置这种线路的方法是消除恐惧，并将在故障调查过程中产生的偏见降至最低。“假设发生了一起事故，在验尸五分钟后，我们就会发现发生了什么，谁应该为此负责:鲍比和苏珊搞砸了。这感觉很好，因为有一个明确的解释:所谓的“根本原因”。在这种情况下，我们已经找到了我们的“坏苹果”，并可以惩罚他们，以便这样的失败不会再次发生。如果员工接受指责，承认自己的过失，我们甚至会对公司文化和同事感觉更好，”茨维贝克说。

事实是，最关键的教训被留在了桌子上，因为我们忽略了事件的深层背景。“如果我们把鲍比和苏珊从等式中去掉，我们能确保这样的事件不会再次发生吗?”不。十有八九，造成消极结果的条件- -事件发生所必需的脆弱性- -仍然存在。更糟糕的是，最了解这些情况的两个人——鲍比和苏珊——不再帮助从这次事件中吸取教训，使系统更有弹性。而那些掌握了可以实质性改善未来结果的信息的人，现在有更多的理由隐瞒这些信息，因为他们不想受到惩罚。这就是责备和惩罚的问题。饼乾。私自说“最近的大众汽车事件就是一个完美的例子用推卸责任来止血的努力大众美国首席执行长霍恩(Michael Horn)在众议院一个小组委员会的听证会上说，这是两个软件工程师出于某种原因安装了(作弊软件)。据我所知，这不是公司的决定。这是个人的行为。’”

在大众汽车的案例中，真实的故事远比“几个坏苹果”的童话故事复杂和令人不安。“你们解雇工程师是为了向所有人表明，你们在认真对待这件事，正在迅速采取措施解决故障。但你还没有弄清楚如何这些人能够做他们所做的，并不能保证类似的事情不会在未来发生。你还没有回答这些棘手的问题:工程师们做了哪些权衡?他们的行为在当时对他们有什么意义?他们是否承受着来自管理或项目时间表的压力?工程师(以及他们的老板)是如何得到激励的?哪些更深层次的组织问题可能促成了这一结果?如果不回答这些问题，你从这次事件中几乎什么都没有学到，也没有什么改进的机会。这就是问题的症结所在。”

如果我们想让我们的系统和公司更有弹性，我们不能希望失败消失，而是要从中学习和改进。

优先考虑学习而不是惩罚。

建立真正的问责制的唯一方法是在组织层面超越责备和惩罚。“这是一项艰巨的任务，但如果你希望人们能够提供所发生事情的全部情况——这正是问责制的定义——你需要从等式中去除责备和惩罚。否则，人们自然就没有动力分享他们知道的东西。在大多数情况下，当出现问题时，他们不会披露全部情况，省略关键信息，甚至会删除他们活动的证据。你可能会说:“哦，这在我们公司永远不会发生，我们雇佣负责任的成年人!”’但如果人们犯了错误，他们的工作或薪水就会受到威胁，我可以向你保证，你的组织中正在发生某种程度的逃避责任。”

为了鼓励诚实，我们需要安全。“没有所有的数据，没有对发生的事情的完整描述，是不可能了解的。这就是为什么信息比惩罚更重要说:“饼乾。私自“这是违反直觉的，但我们可以借鉴我们的司法系统，它非常关注惩罚，例如授予人们豁免权以换取信息。与我们组织中的人不同，这些人经常犯下令人发指的罪行。为什么司法系统会让他们逍遥法外?因为在这些情况下，他们提供的信息比任何惩罚都有更大的影响．”

当出现问题时，选择和解而不是报复。这样你就不太可能失去亲人和教训。

通过将个人在事件中的角色从嫌疑人转变为目击者，了解发生了什么事情的过程变得更加包容和丰富。我们现在可以发现我们的过程和组织中的薄弱环节。“在我工作的这些年里，我明白了，总的来说，人们上班是为了把工作做好。有时并不顺利，”Zwieback说。“在恢复性司法的背景下，我们认为账户是提供的东西，而不是要解决的东西。然后你就能超越责备Bobby或Susan去评估事件发生的必要条件。只有这样，我们才有机会解决潜在的脆弱性。”

摒弃事后分析，进行学习回顾。

要想让你的初创公司变得更有弹性，第一步就是摒弃传统的事后分析。相反，Zwieback和他的伙伴尤利娅•Sheynkman制定了以下三步框架来帮助公司建立学习评估。方法如下:

设置背景。

在许多公司，事后分析只在项目结束时进行，目的是概述和分析导致项目失败的因素。茨维贝克说:“理论上，事后剖析有很多可取之处——反思、审查和评估，但实际上，它往往会变成一个毫无帮助的过程。”“首先，大多数人等待失败来引导他们。然后，当他们这样做的时候，他们会专注于寻找根本原因，这除了是一种幻觉之外，更多时候是归因于一个人。当他们确定原因后，就会停止分析。”

每次实验或迭代后都可以进行学习回顾，目的是为了便于学习这两个失败和成功。“如果我们只等待死亡和毁灭——正如可怕的‘死后分析’所暗示的那样——我们就严重限制了我们学习的机会。失败发生的频率不够高，不足以让我们以真正在技术领域茁壮成长所需的速度学习。”“大多数情况下，事情都是中性的，或者进展得相当顺利。我们也想要不断地了解为什么事情会顺利进行。让我们弄清楚是什么促成了这次真正成功的迭代，这样我们就可以将学到的知识反馈到我们的组织和系统中，并使后续的迭代变得更好。”

最重要的是，反复提醒你的团队，他们是学习型组织的一部分。以一种微妙的方式，要求进行学习回顾(而不是事后分析)会促使人们关注期望的结果，也就是学习。但真正的工作来自于随着时间的推移建立信任，通过反复关注事件的背景和罪魁祸首。“你不能对指责完全负责。提醒你的员工，你们都是在复杂的系统中工作的。”“它们运作和失败的方式通常是不可预测的。你正在处理一个复杂系统的标志之一是，你今天做一件事，它有一个结果，然后你明天做同样的事情，它有一个不同的结果。”

以下是Zwieback和Sheynkman的原则(还有额外的阅读材料)，帮助你的公司专注于设置最大限度地学习的环境:

的学习复习的目的就是学习，这样我们才能改进我们的系统和组织。没有人会因为提供了事情的全部经过而受到任何形式的指责、羞辱、降级、解雇或惩罚。超越责备和惩罚是收集事件全部信息的唯一方法——完全追究人们的责任。

我们可能在复杂的自适应系统中工作，因此不能应用简单的线性因果模型来研究这类系统中的问题。（看到领导者的决策框架大卫·j·斯诺登和玛丽·e·布恩著）

故障是复杂系统正常运行的一部分．所有系统都会失灵——这只是时间问题。（看到复杂系统如何失灵理查德·库克，医学博士）

我们不仅要了解少数出错的事情，还要了解许多正确的事情，以使我们的系统更有弹性。（看到从安全i到安全ii:一份白皮书Erik Hollnagel等人。）

的所有复杂系统运行和故障的根本原因都是无常(也就是说，所有的系统都是可以改变的)。知道了根本原因，我们就不再去寻找它，而是去寻找让某个特定情况显现的许多条件．我们承认并不是所有的条件都是可知的或固定的。

人为错误是系统内部更深层次问题的一个症状，而不是原因(例如,组织)。我们接受没有人愿意把工作做得很差的事实，我们拒绝“少数几个坏苹果”的理论。我们试图理解，考虑到人们当时所掌握的信息，为什么他们这样做是有意义的。（从理解人为错误的实地指南由西德尼德克）

在进行学习回顾时，我们会受到认知偏差的影响．最常见的是后见之明、结果和可用性偏见;以及基本归因错误。我们可能没有注意到自己受到了影响，所以我们请求参与者帮助我们在审查期间意识到偏见。（读思考，快与慢丹尼尔·卡尼曼）

建立一个时间表。

时间轴应该代表由参与和影响的人确定的发生了什么。Zwieback说:“如果一个项目真的很成功或很失败，那就制定一个时间表，让尽可能多的人从不同的角度参与进来，包括营销、公关、人力资源、工程和其他团队。”“虽然在科技公司，促进、巩固和整合这些不同的观点的任务通常落在IT或工程部门的人身上，但经过一些培训，组织中的任何人都可以做到。一个好的时间轴不仅能显示出发生了什么，还能作为对话的支柱——一个参考点——让评估保持在正轨上。”

一个构造良好的时间线最强大的特性是它能够帮助那些相关人员回到过去。“时间轴不应该从有偏见的角度反映发生了什么。建立它来捕捉人们的想法当时它正在发生，”茨威贝克说。“这就是如何暴露偏见，特别是后见之明的偏见。我们倾向于回顾一件事，似乎很明显我们能做什么，会做什么，应该做什么，但没有做。但在当时，这一点并不明显。”

遵循以下三个原则来构建一个可靠的时间表:

请每个参与者分享他们所知道的信息，何时知道的以及如何知道的．这里有三个要点需要强调:1)告诉他们不要解释就描述发生了什么;2)提醒他们在知道他们所知道的事情时进行时间戳(或估计);3)系统地询问他们在每个阶段如何理解事件。

鼓励和保护不同的观点．促进者收集的观点越多，事件的全貌就越完整。通过口头请求和承认来尊重分歧者和不同意见。

重新定义协调人的角色．考虑到协调人通常是团队的领导者或高级成员，很可能她已经带着来自她的团队成员的混合输入和偏见来到了谈判桌上。她的角色必须是清晰而与众不同的:倾听，发现，并通过综合来验证。

专注于建立时间表是另一种让参与者一起工作而不是互相指责的方法。“在学习回顾过程中，倾听并帮助参与者意识到责备、认知偏见和反事实，比如‘我们可以’、‘我们应该’、‘要是那样就好了’和‘我们没有’。在整个复习过程中运用同理心和幽默来缓和紧张的局面，尤其是在开始的时候。”

Zwieback推荐以下一系列问题，以帮助建立时间表，并保持学习回顾的正轨:

我们当时就知道这一点吗，还是只有事后才会明白?

我们什么时候知道这个事实的?

知道结果如何影响我们对情况(或事件中涉及的个人)的看法?

我们最近也遇到过类似的问题。这个有什么不同?

你能描述一下发生了什么事而不用解释(太多)吗?

我们中的任何人都会像鲍比或苏珊那样做。知道了他们当时所知道的，他们的行为在当时有什么意义?

我们做对了什么?

我们是怎么知道的?

质疑事件是如何发生的，而不是为什么发生。询问如何挖掘促成成功或失败的条件。探究为什么会让你陷入偏见。

关闭循环。

结束是最重要的学习回顾。第一步是确定补救项目的优先次序．“它本质上是对应该采取的步骤进行排序，以改变‘引发’事件的条件。这可能包括偿还一些技术债务，制定一项新政策，安排一个季度的单谈会议，以便经理们能够指出挑战，或者在仪表板上跟踪一个新的指标。”“为了保持学习回顾的重点，这些行动项目可以在单独的后续会议上与相关人员或团队进行讨论和优先排序。”

最后，协调人必须尽可能广泛地发表学习评论文章．“在任何学习型组织中，成功和失败都需要成为机构记忆的一部分。我建议通过电子邮件或全体员工大会将研究结果与公司所有人分享。”“如果事件对人们产生了负面影响，尤其是对顾客造成了负面影响，可以考虑用3r来写一篇文章。r代表“后悔、理由和补救”扔掉粉色大象McFarlan通过法案。它为我们提供了一个有意义的、令人满意的道歉的简单公式。”

一个特别精通闭环——以及学习回顾的哲学——的公司就是如此Etsy．“这是一种根深蒂固的文化。约翰AllspawZwieback说:“Etsy的首席技术官，创造了‘无可指摘的事后分析’这个词，把人的因素和系统安全领域的研究带入了大规模网络运营的世界。”“失败被视为学习和提高的机会。我强烈推荐Etsy的“公正文化”’这是该公司在工作中平衡安全和责任的做法。”

捆绑在一起

有足够多的压力可以让初创公司过热:融资、招募人才、与市场进入者竞争、达成销售目标。所以，当出现问题时，为什么要指责个人的失败和加速内燃呢?这样做，公司不仅有可能疏远他们的员工，而且还可能错过一种情况发生的全部背景。相反，召集团队，获得导致结果的条件的整体快照——而不是罪魁祸首。将豁免权和问责结合起来，以收集有关事件的更可靠数据。最后，制定时间表和报告来产生有效的制度记忆。

“公司的失败率太高，不能从内部破坏你的组织。初创公司需要快速学习并适应生存，而责备和偏见会阻碍任何真正的学习。”“如果失败或成功的程度很大，你可以肯定，学习的机会也会很大。所以，你可以选择惩罚还是恢复性司法。你可能通过惩罚一些人来下定决心，但你没有关注如何防止错误再次发生，这让公司倒退了。失败将会发生。确保学习也是如此。”